ثبت و اعلام خسارت
نحوه پیگیری خسارت
راهنمای مدارک مورد نیاز
دریافت معرفی نامه
سوالات متداول جهت دریافت معرفی نامه
شما به دو طریق می توانید از بیمه نامه خود استفاده کنید. در حالت اول شما معرفی نامه میگیرید و این یعنی که با مراجعه به مرکز درمانی و ارائه معرفی نامه هیچ نیازی به پرداخت هزینه های درمان (در قالب قرارداد بیمه نامه) ندارید و این بهترین حالت ممکن برای استفاده از بیمه نامه است. اما در حالت دوم شما به مراکز درمانی مراجعه می کنید و هزینه های درمان را خودتان می پردازید. سپس برای بازپس گرفتن آن هزینه ها که به آن پرداخت خسارت گفته می شود، باید به شعب بیمه مراجعه کنید و مدارک خود را به آنها ارائه دهید.
معرفی نامه:
راحتی بیشتر برای بیمه شده
بدون نیاز به پرداخت هزینه
خسارت:
پرداخت هزینه ها توسط بیمه شده
باز پس گیری هزینه از شرکت بیمه
تا به امروز درمانت با بیش از 1025 مرکز درمانی قرارداد دارد. برای آنکه بتوانیم خدمت رسانی بهتری داشته باشیم و همه مردم کشور عزیزمان بتوانند از خدمات ما استفاده کنند، هر روزه در حال اضافه کردن مراکز درمانی جدید به این لیست هستیم. در لیست پیوست مراکز درمانی که ازخدمات آنلاین پشتیبانی میکنند با علامت ستاره مشخص شده اند.
توجه داشته باشید که هنگام مراجعه به کلیه مراکز درمانی، سعی کنید همه مدارک مورد نیاز را به همراه خود داشته باشید تا اینکه در طی فرایند درمانی خود با چالش های کمتری مواجه شوید و هدر رفت زمانی نداشته باشید. در مورد معرفی نامه نیز به این نکته توجه داشته باشید که اگر حضورا :آن را دریافت کرده باشید باید آن را همراه خود داشته باشید. مدارک مورد نیاز هنگام مراجعه به مراکز درمانی به شرح زیر می باشند
اصل دستور پزشک-
-مدارک شناسایی
معرفی نامه در صورت نیاز-
در صورتی که می خواهید به مراکز درمانی مراجعه نمایید، ابتدا به سایت درمانت مراجعه کنید و مرکز درمانی مورد نظر خود را از لیست مراکز درمانی طرف قرار داد با درمانت انتخاب نمایید. هنگام مراجعه به این لیست دقت نمایید که آیا مرکز درمانی شما از خدمات آنلاین پشتیبانی می کند یا خیر.
اگر بیمه شده بخواهد سهم بیمه پایه را بابت پرونده بیمارستانی که با معرفی نامه انجام شده است دریافت کند، ابتدا باید بیمارستان مدارک بیمار را برای درمانت جهت بررسی و پرداخت خسارت به مرکز درمانی ارسال کند پس از ارسال پرونده باید ثبت و کارشناسی و مراحل مالی را گذرانده و به واحد بایگانی درمانت ارسال شود.پس از آن بیمه شده میت واند با شماره 021.91008448 تماس بگیرد و وضعیت خسارت معرفی نامه را پیگیری کند اگر پرونده به درمانت رسیده باشد پیگیری آن از سمت کارشناسان با واحد بایگانی انجام می شود و به محض آماده سازی پرونده واحد مذکور با بیمه شده تماس می گیرند.
به طور کلی دو راه برای دریافت هزینه وجود دارد:
الف-دریافت معرفی نامه
ب-هزینه را بیمه شده خود پرداخت میکند سپس مدارک بیمارستانی را برای بازپرداخت ارائه می دهد. توجه داشته باشید که مدارک بیمارستانی حتما باید به صورت فیزیکی ثبت گردد و نباید داخل پرتال ثبت شود.
برای دریافت خسارت بیمارستانی ابتدا باید سهم بیمه پایه دریافت شود سپس مدارک بیمارستانی به بیمه سامان ارائه گردد.در صورت عدم تمایل بیمه شده مبنی بر استفاده نکردن از سهم بیمه پایه, می بایست فرم انصراف از سهم تامین را به همراه مدارک بیمارستانی به دبیرخانه تحویل دهد.
درصورتی که بخواهد از سهم بیمه پایه استفاده کنند, خسارت ابتدا به آن سازمان ارائه میگردد و با گرفتن کپی برابر اصل مدارک از تامین اجتماعی و دریافت گواهی موقت پرداختی ازآن سازمان مدارک را به درمانت ارائه میدهند.
گواهی موقت مبلغ را بیمه شده میتواند حدودا سه تا چهار هفته پس از ارائه مدارک به تامین اجتماعی از سایت اسناد پزشکی دریافت کند.
الکترونیکی:
بهترین روش برای دریافت معرفی نامه
ثبت درخواست بدون نیاز به مراجعه حضوری از طریق پورتال members.darmanet.ir
پاسخگویی به موقع از طرف درمانت به درخواست شما
بدون نیاز به چاپ معرفی نامه و امکان نشان دادن عکس آن از روی تلفن همراه به مراکز درمانی
حضوری:
مراجعه حضوری به درمانت در تهران و یا شعب بیمه سامان درسراسر کشور
به همراه داشتن دستور پزشک معالج و مستندات پزشکی
بررسی معرفی نامه و صدور آن در همان روز
آدرس درمانت تهران : تهران، میدان ونک، خیابان ملاصدرا، خیابان شیرازی
خیابان زاینده رود غربی، پلاک 14 — شماره تماس: 91008448-021
برخی هزینه ها طبق آیین نامه های بیمه تکمیلی توسط بیمه گر قابل پرداخت نیست که در معرفی نامه تحت عنوان استثناء می آید. در صورت وجود این موارد در صورت حساب مرکز درمانی، پرداخت بر عهده بیمه شده است.
در صورت تغییر در اقدامات درمانی و نیاز به تغییر سقف ریالی درج شده در معرفی نامه، نیاز است معرفی نامه جاری باطل و معرفی نامه جدید صادر گردد. مراکز درمانی طرف قرارداد در این خصوص کاملاً آگاه بوده و بیمه شده محترم را در خصوص روال کار راهنمایی خواهند نمود.
خیر، 9 ماه دوره انتظار بیمه ای (با توجه به قرارداد بیمه ) باید سپری شود.
بله، در صورت تکمیل فرم درخواست صدور بیمه نامه برای نوزاد قبل از تولد امکان استفاده از بیمه نامه وجود دارد.
ابتدا در پورتال خود وارد قسمت درخواست معرفی نامه شده و بدون پر کردن هیچ فیلدی فقط جست وجو را میزنیم
سپس وضیت معرفی نامه که تایید شده است را بررسی و علامت پرینتر را زده تا فایل pdf دانلود شود.
پرونده بیمارستانی 7 الی 24 ساعت (در صورت ترافیک کاری)- پرونده پاراکلینیکی کمتر از 2 ساعت
بله، بطور مثال امکان صدور معرفی نامه برای بستری و پاراکلینیکی در یک مرکز درمانی وجود دارد.
مدارک ذیل جهت دریافت معرفی نامه الزامیست:
دستور پزشک همراه با تاریخ و مهر پزشک مربوطه
مدارک مرتبط با بیماری (اسکن، سونوگرافی، ام ار ای و…) در موارد بیمارستانی
مواردی که براساس حادثه می باشد شامل:
– تاریخ اولین مراجعه به اورژانس با مدارک مستند
– گزارش حادثه مرتبط از مراجع ذی صلاح
در این روش بیمه شده با مراجعه مستقیم به مراکز و بیمارستان های طرف قرارداد با درمانت از خدمات بیمه تکمیلی بهره مند می شود. در واقع مراکز درمانی طرف قرارداد از طریق سیستم آنلاین دریافت معرفی نامه در وب سایت بیمه سامان این امکان را دارند که با وارد کردن کد ملی بیمه شده از جزییات بیمه تکمیلی ایشان مطلع و بر همان اساس به نامبرده خدمات بدهند و هیچ هزینه ای به جز فرانشیز بیمه تکمیلی و هزینه خدمات خارج از تعهدات بیمه تکمیلی (استثنائات قرارداد ) از بیمه شده دریافت نمی کنند. در حال حاضر تعدادی از مراکز درمانی در سطح کشور به این سیستم مجهز شده اند. برای اینکه بدانید مرکز درمانی مد نظرتان از خدمات آنلاین پیشتیبانی میکند یا خیر، به لیست مراکز درمانی موجود در سایت مراجعه کنید.
سوالات متداول در زمینه خسارت
با توجه به حجم بالای درخواست هایی که وجود دارد نمی توان زمان دقیقی را برای این موضوع مطرح کرد به همین دلیل پیشنهاد ما به شما استفاده از معرفی نامه است تا اینکه کمتر وارد این روند شوید. اما زمان تقریبی پرداخت خسارت به شرح زیر است:
برای پرونده های پاراکلینیکی: حدود 15 روز کاری
برای پرونده های بیمارستانی: حدود 3 ماه کاری
از زمان صدور چک حدود 20 روز کاری زمان می برد تا مبالغ خسارات به حساب بیمه شده واریز شود
تعرفه ها مطابق کتاب ارزش نسبی مصوب وزارت بهداشت و با قیمت های همان سال می باشد.بیمه شده می تواند با جستجو در سایت وزارت بهداشت تعرفه ها را ملاحظه نمایند
مدارک درمان پس از کارشناسی در صورت داشتن نواقص موجود در پرونده، برگشت داده می شوند. بیمه شده پس از اطلاع از نقص مدارک و تکمیل آنها می بایست مجددا مدارک را به درمانِت یا شعبه مربوطه ارسال نماید. برای کاهش این گونه موارد در فرم ارسال مدارک درمانی، تمامی موارد لازم جهت پرداخت انواع خسارت درمانی ذکر گردیده است. خواهشمند است قبل از ارسال مدارک و امضای فرم، حتماً مفاد ذیل فرم با دقت خوانده و عمل شود تا مدارک کامل و بدون نقص به دست واحد خسارت درمانِت برسد.
خسارت الکترونیک یا e-claim روشی برای اعلام ادعای خسارت از سوی بیمه شده از طریق اینترنت است تا اینکه بتوانند با دسترسی به پورتال بیمه شدگان یا “همان وب اپلیکیشن درمانت” به سادگی تصاویر خسارت را به همراه درج اطلاعات مرتبط، ارسال نمایند. به زودی با تکمیل فرآیند های خسارت الکترونیک، نمایندگان و همچنین مراکز درمانی نیز امکان استفاده از پورتال برای ثبت و ارسال خسارت الکترونیک را خواهند داشت.
امکان ارسال مدارک در خارج از ساعات اداری
کاهش مراجعات بعدی از طریق آگاهی کامل از شرایط بیمه نامه و مواردی که تحت پوشش بیمه قرار می گیرد
اطلاع از ناقص و یا کامل بودن مدارک از طریق پورتال
کاهش خطاهای انسانی در هنگام ثبت و اعلام خسارت در حالت الکترونیک نسبت به حالت چاپی
رایگان بودن استفاده از این سامانه برای بیمه شدگان
1. به آدرس members.darmanet.ir مراجعه کرده و وارد پورتال یا همان وب اپلیکیشن درمانت شوید.
2. برای ورود کد ملی را به عنوان “نام کاربری” و “رمز عبور” وارد کرده و اقدام به ثبت نام نمایید.
3. سپس وارد پرتال شوید.
4. اطلاعات پروفایل خود را تکمیل کنید.
5. کد اعتبار سنجی که برایتان ارسال می شود را در داخل قسمت مربوطه وارد کنید.
6. ثبت نام خود را تکمیل نمایید.
7. هم اکنون می توانید مدارک خسارت خود را ثبت کنید.
توجه داشته باشید پس از ثبت، مدارک شامل اصل نسخه و فاکتور پرداختی و کپی گزارشات را نزد خود نگه داشته و پس از تایید خسارات و دریافت پیام ارسال اصل مدارک ، آنهارا به نزدیک ترین شعبه شهر خود ارسال نمایید.
ارسال فیزیک مدارک جهت پرداخت الزامی می باشد
بسیاری از افراد بعد از ثبت اطلاعاتشان، تمایل دارند خسارت خود را پی گیری نمایند و بدانند که در چه مرحله ای است. لازم به ذکر است برای پی گیری این مورد هیچ نیازی به مراجعه حضوری نیست. ما برای راحتی هر چه بیشتر شما امکانات آنلاین را فراهم کردیم. شما به صورت آنلاین می توانید خسارت خود را پی گیری نمایید.
بیمه شده می بایست جهت نسخه الکترونیکی با کد نسخه و یا تصویر دریافت شده از نسخه با مراجعه به سایت بیمه گر پایه خود نسبت به دریافت دستور پزشک اقدام نماید.
می بایست تاریخ ارسال مدارک و یا ثبت الکترونیکی بیمه شده چک شود تا مشخص گردد آیا از زمانی که مقرر شده است گذشته است یا خیر .
در صورت گذشتن تاریخ باید از طریق کارشناس مربوطه پیگیری گردد. ممکن است به این دلایل باشد: 1.نقص مدارک 2.پوشش و تعهدنامه متناسب خسارت در بیمه نامه نداشته و عودت شده است.3.در دست کارشناسی یا کمیسیون پزشکی است.
پس از پرداخت و صدور گواهی تامین اجتماعی، بیمه شده 1 ماه فرصت دارد خسارت خود را به درمانت تحویل دهد.
بیمه شده از زمان تحویل مدارک جهت رفع نقص تا ثبت مجدد آن فقط 2 ماه زمان دارد
1.حضوری 2.پستی 3.تحویل به نمایندگان بیمه گذار
پیشنهاد اول ما این است که برای استفاده از درمان تکمیلی خود، از معرفی نامه استفاده نمایید تا اینکه هم مراحل کار برایتان راحت تر باشد و هم اینکه مجبور نباشید در هنگام مراجعه به مراکز درمانی وجهی را پرداخت نمایید. اما اگر به هر دلیلی امکان استفاده از معرفی نامه برای شما وجود نداشت، باید به مراکز درمانی مراجعه نموده و هزینه های مربوط به درمان را خودتان بپردازید. سپس برای باز پس گرفتن این مبلغ از درمانت که به آن اصطلاحا خسارت درمان گفته می شود،اقدام نمایید.
توجه داشته باشید از زمانی که شما هزینه های درمانتان را پرداخت می کنید، فقط 120 روز فرصت دارید که برای دریافت آن هزینه به درمانت مراجعه نمایید. بعد از آنکه هزینه های درمانتان را خودتان پرداخت کردید، باید اصل اسناد و مدارک مربوطه را به همراه فرم ارسال مدارک درمانی، به درمانت تحویل دهید. به طور کلی دو راه برای تحویل مدارک مربوط به خسارت وجود دارد. بهترین راه این است که شما از پرتال درمانت استفاده کنید. اما اگر می خواهید زمان بیشتری از روز را به این کار اختصاص دهید، می توانید مراجعه حضوری نیز داشته باشید.
موارد خارج از تعهد
هزینه غیرقابل پرداختی نیست ولی نیاز به تایید پزشک معتمد سامان را دارد. حتما باید پزشک معتمد ماهیت پرونده را بررسی کند
تمامی آزمایشات مربوط به غربالگری جنین از این سقف بررسی میشود. سونوگرافی های مربوط به غربالگری از سقف پاراکلینیکی قابل بررسی است
همراه با پرونده انتقال جنین و همچنین متاهل بودن شخص و سپری کردن 9 ماه دوره انتظار قابل بررسی است.
اگر در مطب انجام شود از سقف پاراکلینیکی و اگر در بیمارستان انجام شود از سقف بیمارستانی قابل بررسی است
هزینه همراه بیمار زیر 10 سال و بالای 70 سال قابل پرداخت می باشد.
بله-در صورت طی کردن 9 ماه دوره انتظار و عدم مغایرت در فرم پرسشنامه قابل بررسی و قابل پرداخت است
بیمار قبل از انجام خدمت حتما باید توسط پزشک معتمد بیمه معاینه شود و 3 ماه دوره انتظار دارد
در خصوص بیمه شدگان انفرادی از زمان خرید بیمه نامه بایستی 3ماه گذشته باشد
داشتن سی تی اسکن قبل از جراحی الزامی میباشد.
در صورت داشتن گزارش اورژانس روز حادثه و عدم مغایرت با آیین نامه 99 پس از بررسی و تایید مدارک قابل پرداخت می باشد.
بله- پرداخت هزینه لیزیک و لازک مشروط به آنکه نمره هر چشم 3 دیوپتر بیشتر باشد، قابل پرداخت خواهد بود. از سقف عیوب انکساری قابل بررسی است
– پرداخت هزینه قوز قرنیه پس از سه ماه دوره انتظار از محل پوشش بیمارستانی قابل پرداخت خواهد بود.جراحی smile درتعهد نیست
پرتال درمانت
با پرتال درمانت شما را تا حد زیادی از مراجعه حضوری بی نیاز کرده ایم. با استفاده از پرتال درمانت می توانید اقداماتی نظیر دریافت معرفی نامه، ثبت و اعلام خسارات و… را به صورت آنلاین و بدون نیاز به مراجعه حضوری انجام دهید و از این طریق در زمان خود صرفه جویی نمایید.
