ثبت و اعلام خسارت
نحوه پیگیری خسارت
راهنمای مدارک مورد نیاز
دریافت معرفی نامه
لیست مدارک مورد نیاز برای دریافت خسارت
الف- کپی جواب مبنی بر انجام اقدام پاراکلینیکی و اصل دستور پزشک معالج مربوطه به همراه تاریخ و مشخصات بیمار
ب- اصل فاکتور پرداختی (مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر مرکز درمانی و قید تاریخ و مشخصات بیمار
اسناد پاراکلینیکی به هیچ عنوان عودت نمی گردد: از ارسال اصل جواب مدارک پاراکلینیک خودداری فرمایید.
الف -گواهی از پزشک مبنی بر تعداد ویزیت صورت گرفته با مهر و دستورات پزشک
ب -ارائه برگه سیر بیمار
ج- صورت حساب_ریز صورت حساب_خلاصه پرونده —
الف- اصل صورت حساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان
ب- اصل ریز مابه التفاوت ها ممهور به مهر بیمارستان
ج- در صورت بستری نوزاد به علت بیماری در زمان تولد ارائه نامه بیمه گذار جهت تأیید پوشش بیمه ای و (فرم ضمانت) و پرداخت حق بیمه مربوطه جهت صدور معرفی نامه الزامی است.
د- به منظور صدور معرفی نامه ارائه اصل و یا تصویر دستور پزشک مبنی بر بستری و یا انجام خدمات پاراکلینیک به همراه کارت درمان یا بیمه نامه الزامی است .
ه-خلاصه پرونده و شرح حال بیمار در بیمه های انفرادی
و- در بیمه نامه های گروهی شرح حال الزامی نیست
الف- اصل صورت حساب بیمارستان ممهور به بیمارستان
ب- اصل ریز صورن حساب داروها ممهور به داروخانه بیمارستان
ج- اصل قبوض، رسید و رونوشت جواب رادیوگرافی ، آزمایشگاه، MRI ،سی تی اسکن، اکو، تست ورزش، سونوگرافی، ماموگرافی ، مانیتورینگ، آنژیوگرافی و…
د- گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
ه- گواهی تعداد جلسات فیزیوتراپی تاریخ آنها و اقدامات انجام شده در هر جلسه
و- در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه، کپی برابر اصل (چک دریافتی و اسناد درمانی) از سوی سازمان و گواهی مبلغ از سوی بیمه پایه
ز- دستورات پزشک م -مدارک شناسایی بیمار
ن -خلاصه پرونده و شرح حال_ برگه سیر بیماری
الف- ارائه برگه شرح عمل جراحی
ب- اصل گواهی جراح ممهور به مهر پزشک جراح
ج- اصل گواهی بیهوشی ممهور به پزشک بیهوشی
د- اصل ریز داروها و وسایل مصرفی اتاق عمل ممهور به مهرداروخانه بیمارستان
م- اصل گواهی کمک جراح ممهور به مهر پزشک
ن- گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
و- در صورت جراحی سیتوپلاستی ارائه گزارشات سی تی اسکن صورت وسینوس
ه- در صورت جراحی های شکمی مانند کورتاژ و هیستروکتومی و…: ارائه سونوگرافی قبل از عمل
ی- ارائه جواب پاتولوژی جهت سایر اعمال جراحی
الف- ارائه مستندات ابتلا به بیماری (جواب پاتولوژی، MRI و …)
ب- در اولین نوبت ارسال اسناد جهت تشکیل پرونده
ج- اصل قبوض داروهای مربوط به بیماری و تصویر نسخه پزشک ممهور به مهر داروخانه و پزشک معالج
الف – اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی) ممهور به مهر مرکز خرید عینک و قید تاریخ و مشخصات کامل بیمار
ب – برگه تعیین نمره چشم (ممهور به مهر چشم پزشک و یا اوپتومتریست )
ج-فیش دستگاه پوز- درصورت پرداخت هزینه با روش کارت به کارت حتما فیش رسید پرینت گرفته شود و توسط مرکز عینک سازی مهر گردد.
اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) ممهور به مهر پزشک معالج و قید تاریخ و مشخصات بیمار و آدرس پزشک معالج
الف – اصل نسخه دارو و دستور پزشک ممهور به مهر پزشک،تاریخ و آدرس- درصورت صدور نسخه الکترونیک توسط پزشک، ارایه فاکتور رسمی داروخانه به همراه مشخصات پزشک(نظام پزشکی)
ب- فاکتور رسمی دارو ممهور به مهر داروخانه شامل ریز اقلام و ریز هزینه-
ج – سوابق بیماری بیمه شده در موارد بیماری های خاص
ارایه گواهی تزریق مفصلی پزشک متخصص و اصل دستور
ارایه گرافی مچ دست یا منحنی رشد
ارایه گزارش قند خون ناشتا و قند خون سه ماهه
ارایه گزارش دانسیتومتری
ارایه سونوگرافی و یا آزمایش خون بتا
الف- اصل نسخه – درصورت صدور نسخه الکترونیک توسط پزشک، پرینت دستور پزشک الکترونیک
ب- فاکتور پرداختی دارای کد اقتصادی
ج- گزارش شنوایی سنجی ادیومتری
د- کپی کارت گارانتی سمعک
ه- فرم انصراف از بیمه پایه یا گواهی پرداخت بیمه گر اول
الف: اصل نسخه – درصورت صدور نسخه الکترونیک توسط پزشک، پرینت دستور پزشک الکترونیک
ب: اصل فاکتور پرداختی ممهور به مهر مرکز
ج: جواب و گزارش
الف-اصل نسخه – درصورت صدور نسخه الکترونیک توسط پزشک، پرینت دستور پزشک الکترونیک ذکر ناحیه و تعداد جلسات توسط پزشک معالج الزامی است.
ب-فاکتور پرداختی ممهور به مهر به همراه ریز جلسات به تفکیک توسط مرکز
ج- اگر تعداد ناحیه بیشتر از 2 اندام باشد و تعداد جلسات بیش از 15 باشد نیاز به گزارش ام ار ای میباشد.
الف-اصل نسخه – درصورت صدور نسخه الکترونیک توسط پزشک، پرینت دستور پزشک الکترونیک ذکر بیماری و علت مراجعه به گفتار درمان و تعداد جلسات توسط پزشک معالج الزامی است.
ب- فاکتور پرداختی ممهور به مهر به همراه ریز جلسات به تفکیک توسط مرکز
ج- در صورت تکرار این هزینه ها دریافت مدارکی مانند گواهی پزشک متخصص معالج بیمار مبنی بر پیشرفت بهبودی بیماری
الف : اصل نسخه – درصورت صدور نسخه الکترونیک توسط پزشک، پرینت دستور پزشک الکترونیک ذکر ناحیه الزامی است
ب: فاکتور پرداختی ممهور به مهر پزشک
ج: مستندات بیماری (گزارش ام ار آی- رادیوگرافی)
الف- دستور پزشک متخصص و فاکتور خرید لوازم ارتوپدی
ب- مستندات مربوط به بیماری(اسکن یا MRI و …) مورد نیاز است
الف – اصل فاکتور ممهور به مهر دندانپزشک معالج و قید تاریخ و مشخصات بیمار
ب – گرافی قبل و بعد از انجام کار و حین انجام کار (غیر از جرمگیری)
الف :پانورکس، سفالومترى و فتوگرافى قبل درمان
ب: گرافى بعد از درمان با براکت ها ارانه گردد. ( الزامى مى باشد چنانچه بیمه شده داراى بیمه گر دیگرى مى باشد دریافت تاییدیه بیمه گذار اولیه ضرورت دارد.)
ارائه گرافى قبل وبعد از درمان الزامى مى باشد
الف : پانورکس اولیه قبل درمان، بیش از سه دندان
ب: ارائه گرافى قبل و بعد درمان الزامى مى باشد
ارائه پانورکس قبل وبعد از درمان الزامى مى باشد
ارائه پانورکس قبل (در بازه قرارداد) و بعد درمان الزامى مى باشد.
(در صورت انجام پیوند استخوان ارائه سى تى اسکن ناحیه پیوند در بازه قرارداد الزامى مى باشد)
ارائه پانورکس قبل از درمان الزامی می باشد.
تعداد بیش از سه عدد ارائه پانورکس قبل درمان الزامى مى باشد
اعلام سن جهت گرافى الزامى مى باشد . کودکان زیر هفت سال با ارائه فتوگرافى بعد از درمان الزامی است .
فتوگرافى از چهره، پروتز داخل و خارج از دهان به نحوى که چهره کامل قابل رویت باشد و تصویر کارت ملی
پرتال درمانت
با پرتال درمانت شما را تا حد زیادی از مراجعه حضوری بی نیاز کرده ایم. با استفاده از پرتال درمانت می توانید کارهایی نظیر دریافت معرفی نامه، ثبت و اعلام خسارات و… را به صورت آنلاین و بدون نیاز به مراجعه حضوری انجام دهید و از این طریق در زمان خود صرفه جویی نمایید.
